ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΣΘΕΝΗ Όνομα Επώνυμο Τηλέφωνο Email ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΕΚΤΑΚΤΟΥ ΑΝΑΓΚΗΣ Όνομα Επώνυμο Τηλέφωνο Σχέση με τον ασθενή ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Έχετε κάποιο εμφυτεύματα δοντιών; ΝΑΙ ΟΧΙ Έχετε κάνει λεύκανση τα τελευταία 2 χρόνια; ΝΑΙ ΟΧΙ Αυτήν τη στιγμή παίρνετε κάποια φάρμακα; ΝΑΙ ΟΧΙ Παρακαλούμε αναφέρετε οποιοδήποτε φάρμακο παίρνετε αυτήν τη στιγμή (Φάρμακο, Δόση) Είχατε ποτέ κάποιο σοβαρό πρόβλημα στοματικής υγείας; ΝΑΙ ΟΧΙ Παρακαλώ αναφέρετε τα προβλήματα που αντιμετωπίσατε Επιλέξτε όλες τις ασθένειες δοντιών που έχετε αντιμετωπίσει: Τερηδόνα Περιοδοντίτιδα Πλάκα Ουλίτιδα ΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΟΥ ΣΥΛΛΕΓΟΥΜΕ ΕΙΝΑΙ ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ
